X 射线所带来的电离辐射也让人们为之色变。X 射线的急性暴露是无法被感知的,但足够高的剂量却能在数天内或数周内置人于死地。因此我们有理由担心非必要的 X 射线暴露。世界顶尖的全科医师们列出的必不可少的医学发明的前 30 名中,最重要的发明为 MRI 和 CT 扫描,其中 CT 扫描应用更广。虽然 MRI 检查并不采用离子辐射,但较需时 20-30 分钟才能完成的 MRI 检查相比,仅需 10 秒即可完成的 CT 扫描显然更具优势。CT 扫描也是头部或腹部急性损伤和肺部检查的首选。来自美国辛辛那提儿童医院影像科的 Alan S Brody 等列举了几个医护人员常做的错误的风险评估:从影像学检查获益到给病人健康带来损害。该文近期发表在 Thorax 杂志上。过度看重放射致癌风险辐射的致病风险非常低。采用电离辐射生物学效应 VII 评估法进行评估,每个器官平均接受 3mGy(与全身 CT 扫描类似)的辐射对 10 岁儿童带来癌症死亡风险在女孩中为 1/3000,男孩中为 1/4700。即使不接受额外的辐射暴露,美国的某些特定人群仍有 1/5 的风险死于癌症。我们应如何理解这种风险呢?放射性检查致癌的风险为 1/4000,这意味着在 99.75% 的时间都不会发生。而 1/4000 的可能性等同于抛硬币时,能够连续 12 次抛到人头那一面。这一概率为在美国每年死于撞车事故可能性(1/100,000,000 公里数)的两倍。由于认知偏差,放射引起的癌症的小概率事件被放大,而不会引起癌症的可能性则被轻视了。当这种风险未知或可能性极低,放射致癌的风险常被不合理地放大,过分渲染,在检查者中流传开来,认为所有在临床应用的诊断性影像学检查都会带来这一风险。诊断性影像学检查中射线剂量患者人群的风险评估专家委员会发表的声明尚未就放射性检查致癌风险评估的级别和准确性,以及检查时采用的射线量是否能构成风险而达成一致意见。依据 2011 年的美国医师协会的声明中指出,医疗影像学检查时每次所采用的放射剂量低于 50mSv(为上述假设 CT 扫描剂量的 15 倍)或短期内 100mSv 的多重剂量所带来的致癌风险,因剂量过低而无法检测,或这种风险根本不存在。被忽略的不确定性与已发表风险评估的不一致性依照 2013 年的临床医师国际组织的立场声明,医疗中的影像学检查引起癌症的前瞻性评估应该包括一份写明由于不确定性太多,该评估很大程度上时基于推测而得的声明。把评估剂量的不确定性、剂量反应模型和患者的个体差异等考虑在内,个体评估 CT 检查致癌风险的误差可达到 500% 或更高。目前的不同文献中报道的风险差异更大。美国呼吸和重症医学杂志曾刊登了两篇有关囊性纤维化患者,CT 扫描致癌风险评估的文章。其中 1 篇认为诊断性 CT 检查引起患癌症死亡的可能性为 13%。而另一篇则认为放射性检查致癌的风险抵御 0.5%。由于癌症的死亡率约为 50%,因此,该文认为,诊断性 CT 检查引起患癌症死亡的可能性低于 0.25%。两篇文章死亡风险的差异可以达到 50 倍。。如果无法自我修复,射线引起的 DNA 双链断裂(DSB)将会引起癌症的发生。有研究发现,同一个体的巨噬细胞在暴露于低剂量的离子辐射前后 DNADSB 的修复差异巨大。这一结果表明,个体的 DNA 修复能力,而非射线剂量,为诊断性放射检查剂量范围致癌风险的决定因素。同时存在 DNADSB 修复功能受损和高放射致癌风险的疾病包括毛细血管扩张综合征和断裂综合征。风险与获益的比较日后风险和目前获益是无法比较的。CT 辐射致癌的风险,可以理解为数年后发生癌症的风险。用寿命缩短的年数来评估风险比用死亡率评估更有意义。流行病学证据表明放射引起的癌症常延迟出现,与自然发生的肿瘤的发病年龄相近,主要在 45-85 岁。若死于射线引起的癌症的可能性为 1/4000,那么肿瘤的平均发病年龄应为 65 岁,肿瘤平均死亡年龄为 70 岁,而预计的寿命为 85 岁,则因射线致癌引起的寿命减少为 15 年。人群平均的寿命缩短为 15 年×1/4000=1/267/ 年,或少于 2 天 / 年。CT 扫描常为患有威胁生命的疾病患者的常规检查,若将疾病相关死亡率也考虑其中,射线致癌风险和射线致癌引起的寿命缩短将会更少,因为这些患者可能无法生存到出现肿瘤的那一天。一项对年轻人进行 CT 检查风险评估的研究发现,患者在接受检查后 5 年内死于潜在疾病的风险比理论上死于 CT 检查引起的癌症的风险高了 1-2 个数量级。为降低射线量而降低诊断质量2012 年,6 个儿科影像学组以提升腹部 CT 的临床诊断辅助水平为目的,进行了一项研究。研究中 5% 的 CT 扫描依据现有的操作指南,射线剂量低于 25th 百分位点则视为无诊断价值,研究表明在过多降低放射剂量后,部分美国顶尖诊所中 1/20 的儿科腹部 CT 影像不具备诊断价值。这种无意义的射线暴露,不仅无益于临床诊疗,甚至是有害的,因为不准确或错误的影像学图像会引起误诊和误治。放射剂量最小化和诊断优化无法兼得,甚至二者是矛盾的。例如,在急性阑尾炎早期,临床症状和超声检查结果无特异性时,采用 CT 检查能够避免阑尾破裂,防止短期并发症,如腹膜炎,脓毒血症,住院时间延长,以及长期并发症,如粘连性肠梗阻,的发生。一项采用了 Markov 模型的精确性分析研究表明,若将诊断价值、射线致癌风险、阑尾炎相关并发症和死亡考虑在内,单纯采用超声检查的性价比最低,而在超声检查阴性或结果无诊断价值后再采用 CT 检查,则是诊断儿科阑尾炎的性价比最高的方法。未意识到的逻辑错误那些降低放射性检查引起癌症风险的建议常无证据支持,或是基于错误的逻辑而提出的。对年轻患者多次行 CT 检查引起了大家的关注。但是,这种情况常常只是发生在重症患者身上,如患有癌症,骨髓移植,脑室腹腔分流,或囊性纤维化这些寿命缩短,甚至很可能在出现放射引起的癌症前就已经死去的患者。因担心这些患者会过度暴露于射线之中,放射科医生不愿意对这些患者进行额外的 CT 检查。既往的射线暴露虽不能挽回,但之前的影像学相关的放射引起的致癌风险并不会对后续的影像学检查的风险 - 获益分析造成影响。仅仅因为以前过多的射线暴露而不进行必须的 CT 检查,是不合理的,甚至会对患者带来损害的。不合理地吓唬患者和家属近期的研究表明,在被告知有射线致癌风险后,仅 70% 的父母仍愿意或非常愿意对孩子进行急诊医师认为必要的头部 CT 检查,对颅脑损伤进行评估,而在告知前,这一比例为 90%。即使在这种情况下 CT 检查可以使患者获益,但患者和家属选择风险规避常让人头疼。依据床诊断流程,采用 CT 扫描进行儿科急性创伤脑损伤的检测的检出率为 1-8%,这一数值为日后射线致癌风险的 100 倍或更高。偶然病变引起风险倾斜:获益平衡与 CT 的检出率相比,CT 检查引起的风险则相当低,偶发病变的识别比日后肿瘤的发生出现的可能性更大。近期的一篇研究表明,行 CT 检查的钝性颅脑创伤的患儿中发现需要紧急处理的偶发病变的发生率为 0.14% 或约 1/700。需紧急处理的偶发病变的发生率比假设的儿科头部 CT 引起的肿瘤发生率要高数倍之多。依据放射风险选择影像学检查由于 MRI 并不采用离子射线进行检查,因此脑部 MRI 检查常被推荐为 CT 的替代检查。由于成像时间长,需要对婴儿和幼龄儿童进行镇静。在对 CT 和 MRI 进行对比时,很少将镇静和麻醉的风险考虑在内。值得注意的是,麻醉药物可能会对婴儿大脑带来永久性的损害。在一项纳入了 30037 例进行了镇静处理的患儿的研究中,1.5% 的患儿的血氧气饱和度低于 90%,0.2% 出现意外窒息,0.04% 出现喉部痉挛。该文作者认为,这一比例在许多研究机构中可能更高。一项研究将 383 名在 3 岁前接受过腹股沟疝修补的儿童和 5050 名无腹股沟疝修补术史的儿童进行比较后发现,曾行手术的儿童出现大脑发育延迟或行为障碍的可能性为无手术史儿童的 1.3-4.1 倍。一项大型的临床前期研究和回顾性的临床证据表明,对普通麻醉药品的暴露会损伤幼儿的认知能力的发展。因此在 CT 和 MRI 间进行选择,需要考虑的就不仅仅是 CT 可能的致癌风险了。2010 年在新英格兰杂志上发表的研究中发现,在 1000 家医疗机构的 6 间中出现了引起患者死亡的医疗性错误,而其中 64% 的错误是可以避免的。最重要的是,这一研究发现,在 2002-2007 年间,可避免的医疗性伤害未见减少。可避免的医疗性错误引起患者死亡的可能性要远远高于 CT,并且这些医疗错误引起患者的死亡来的非常快速,而非数十年后才出现。2014-07-28 15:35kayla
来源:文汇报供稿 人类抗击肿瘤已100多年,手术、化疗、放疗等治疗手段相继问世,免疫治疗、靶向治疗、基因治疗等治疗新技术亦层出不穷。在一系列对肿瘤的密集打击中,一些科学家正提出一个让人眼前一亮的防治方法:快乐! 国内外一系列新证据发现:精神因素不只关乎情绪,还与神经调控、免疫系统、激素分泌,以及最终癌的发生有着微妙关联。基于科学家对肿瘤发生发展的这种新认识,肿瘤防治也提出了一条新路径。中国工程院院士、上海交通大学医学院附属仁济医院上海市肿瘤研究所顾健人教授是这些新观念的积极倡导者。快乐小鼠”的肿瘤变小甚至消失了 癌症死亡是一个令人生畏的话题。顾健人提到三个“1/3”的说法:1/3病人死于癌症发展的自然规律,比如90%死于癌的转移;1/3病人死于过度治疗,把人给摧毁了;1/3病人死于恐惧与高度忧郁,也就是我们经常说的“被吓死的”。前两点是现在肿瘤防治的难点与热点,最后一点是顾健人格外关注的。 2010年《细胞》杂志刊登了一个外国实验室的发现。实验室人员把一群小鼠放在一个“丰富的生存环境”,即笼子里放有各种小鼠喜爱的玩具,每只笼子中的小鼠数多于8只,保证它们尽情地互动,生活在这种状态下的小鼠被称为“快乐小鼠”。 将“快乐小鼠”跟对照组小鼠比较,研究人员发现,“快乐小鼠”的肿瘤变小了,证明良性的精神刺激对肿瘤竟有抑制作用。科研人员提示了一条“神奇通路”:大脑皮层良性刺激-海马区(“快乐小鼠”有“脑来源神经营养因子”高表达)-自主神经(主要是交感神经)-脂肪组织(脂肪因子)-抑瘤。实验涉及黑色素瘤、胰腺癌、结肠息肉病等。 最近,上海市肿瘤研究所屠红、甘愉研究组,进一步验证了国外的发现。研究人员在实验鼠的饲养过程中也营造了“丰富的生存环境”,在饲养笼子里摆放了迷宫、玩具、房子、滑轮。在红外线拍摄下,记者看到,小鼠不仅白天玩,在夜间也玩耍频繁,表现活跃;而对照组小鼠则显得平静甚至有些呆滞。 比较两组小鼠发现,“快乐小鼠”的肿瘤重量比对照组的都要低,有的肿瘤不仅变小,还消失了。实验涉及的黑色素瘤、胰腺癌、肺癌都有类似情况。其中,黑色素瘤抑瘤率43.1%,Panc02胰腺癌的抑瘤率为58.2%,Lewis肺癌癌的抑瘤率为36.5%。研究人员也在“快乐小鼠”的下丘脑发现了“脑来源神经营养因子”高表达。在世界上几个零星的实验室里,科学家正在获得中枢调控系统与肿瘤关联的新证据。上海市肿瘤研究所最近发现:“良性精神刺激可能改变了癌细胞的代谢,同时影响到免疫系统。”这提示了精神行为可能对肿瘤产生影响。 肿瘤找准机会组建体内独立王国 我们有必要来重新认识一下肿瘤。 “传统概念认为癌是局部组织的自主性异常生长:胃癌就是胃的毛病,肝癌就是肝的毛病。那是一个多世纪前的观点,当时的金科玉律,走到今天,要变了。”顾健人称,越来越多的证据认为,癌症是一种系统性疾病。 2004年、2005年,顾健人与杨胜利院士先后在《美国科学院院报》、《中华医学杂志》提出,癌症是一种以局部组织异常生长为特征的全身性系统调控失常的疾病。 顾健人作过一个形象的比喻:肿瘤的形成就是中枢性调控系统“不作为”、外周器官/组织的调控系统“乱作为”,肿瘤就是“黑社会”,自我膨胀,破坏社会稳定,破坏警察系统(免疫系统)。人体免疫系统应该是攻击癌细胞的,结果被肿瘤“教唆”,变成了它的保护伞。“肿瘤好比组建了一个体内的独立王国,这是肿瘤难治的根源。” 这些观点改变着我们对肿瘤的认识,也影响着肿瘤的预防与治疗的方向。2012年12月,荷兰系统生物学权威J.van.de.Greef教授致信顾健人,肯定了系统调控观念的重要性。“我们相信多维的调控在生物学和癌症上具有十分重要的意义。这种动态的调控系统研究,对生物科学发展提供了新途径。” “癌是机体中枢与局部系统性调控失衡的结果,再平衡的建立,是今后个体治疗的关键。”顾健人强调心理良性环境对再平衡组建的作用,这需要医患、病人间的良性互动,也需要药物辅助治疗,比如未来可以考虑给患者提供抗焦虑、促“幸福感”的药物。肿瘤治疗不能“只见肿瘤不见人” 十多年前,世界卫生组织提出对癌症的三个“1/3”的解释,即1/3癌症病人可通过一级预防防治癌的发生;1/3癌症通过二级预防可明显提高生存率,甚至根治;1/3癌症可通过合理的综合治疗提高生存率。 “这个观点在10多年前提出,至今看来很有远见。”顾健人以一级预防为例解释道,吸烟容易引发肺癌,阻断吸烟这个行为可以预防肺癌,这就叫一级预防。 一级预防防治癌的发生,包括外因和内因。外因指的是环境因素,比如吸烟、喝酒、过度营养,缺少体力活动。上海市肿瘤研究所项永兵研究员最近连续发表了4篇文章,揭示肥胖、2型糖尿病与肝癌、胰腺癌密切相关。 内因除了大家比较熟悉的遗传因素,还包括神经/激素/免疫系统失常。这再度提示了神经紧张与癌的关联,这也是近年科学家特别关注的一个问题。 2000年,LeeHood提出了“4P医学”理念,它是“预防医学”、“预测医学”、“个体医学”、“参与医学”的英文首字母缩写。最近,美国国立卫生研究院提出“精准医学”,正是在“预测医学”、“个体医学”的基础上发展而来的。 值得注意的是,4P医学提出“参与医学”的观念,强调病人的参与。 “多少年来,病人都是被动的、听医生的。”顾健人称,“参与医学”不仅包括让患者在选择治疗方案时主动参与,更重要的是,它强调对患者的精神疏导、药物治疗和更多的医患互动。顾健人对复旦大学附属肿瘤医院开展对肿瘤病人的治疗后心理疏导表示赞赏。 科研人员已经认识到肿瘤治疗是一个机体平衡状态的重新建立过程,其中,精神因素对癌的发展有微妙关系,这就需要医生必须关注病人的精神状态。肿瘤治疗只关注肿瘤本身是远远不够的,必须关注生肿瘤的人,“见病不见人”可能是我们必须纠正的认识和实践误区。 快乐,在某种意义上,可能是对肿瘤防治的一次革命。
颅外段颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)的主要原因,随着我国人口的老龄化,动脉粥样硬化的发病率也越来越高,脑卒中已成为主要的致死性疾病之一,因此颅外段颈动脉狭窄的规范性诊断和治疗具有重要的意义。 对于是否需要外科处理,影像学评估是极为重要的一环,不但需要准确、定量地对颈动脉狭窄的有无、程度和范围进行判断,更应对颅内情况、具部血管条件、颈部解剖等做出综合评价,进而明确是否需要外科干预,掌握外科手术指征,指导临床制订治疗方案,改善患者预后。(一) 症状性/无症状颈动脉狭窄的判断 症状性及无症状颈动脉狭窄患者的治疗方案和预后方面都有很大不同,需要严格区分开来。 2010年的中国颈动脉狭窄临床路径内将MR/CT列为颈动脉狭窄患者住院期间必须检查的项目。CT检查,尤其是平扫,多用于急诊排除脑出血,且操作简便、省时,但对人体有一定辐射。MR无放射性,组织分辨率较CT高,能够清晰显示脑内的病变情况,其弥散序列对于新鲜的脑梗塞灶更是十分敏感。对于TIA或脑梗塞已经发作的患者,及时评价脑血流的灌注,并根据结果挽救处于“半暗带”的缺血脑组织,显得更为重要。 因而对于有条件的患者,推荐进行CT/MR灌注成像,提示临床进行干预的时机。影像学能够辅助临床进行症状性/无症状颈动脉狭窄的判断,为下一步评价管腔狭窄进行初步分类。(二) 颈动脉狭窄程度评估 高危患者,推荐多普勒超声作为首选的评价狭窄程度和血流动力学影响的影像学手段。超声检查操作无创、实时、简便、价格低廉,对于位于体表的颅外段颈动脉的检测和随访具有很大的优势,且能够测量颈动脉狭窄的程度,同时观察颈动脉内血流动力学的改变和斑块的成分。对于多普勒超声不能清楚显示、具部血管情况复杂需要重建,以及超声结果提示颈动脉狭窄,为可能的再通手术需要进一步确诊的患者,建议选择CTA/MRA检查。随着多排螺旋CT和高分辨率MR的广泛引用,CTA和MRA已在很大程度上代替了有创的DSA检查,能三维多平面、任意角度显示颈动脉形态,准确测量颈动脉狭窄程度,同时显示颈动脉腔外尤其是管壁情况;并能够提示可能存在的血管变异、颈部解剖异常(如合并颈部肿瘤放化疗后的患者等);在检测到颅外段颈动脉病变时,CTA/MRA还能够进一步对可能存在的颅内血管病变进行显示,对外科手术的指征、手术方式的选择、手术中可能遇到的困难等做出更加全面的评估。 DSA检查仍然被认为是评价颈动脉狭窄程度的金标准。但DSA是有创检查,有一定的风险性,检查费用也较高,且其本身只能显示颈动脉腔内情况,并不推荐给所有患者。(三) 外科手术指征评估 颅外段颈动脉狭窄外科再通手术包括颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)和颈动脉支架成形术(carotid angioplasty and stent placement,CAS)。颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的金标准和传统术式,颈动脉支架成形术则是通过介入治疗,具有微创的特点,可以降低高危患者围手术期的并发症和死亡率。 (四) 问题与展望 近年来,随着研究的深入,关于颈动脉狭窄局部的斑块性质引起了越来越多的关注。有些易损斑块所造成的血管狭窄并不严重,患者平时的临床表现也可以不明显,但一旦斑块破裂,将引发栓子脱落栓塞脑血管、颈动脉严重狭窄等致命的病变。 对于目前应用于外科的处理指南来说,仅评价了颈动脉的狭窄程度,而未考虑斑块的稳定性因素。尤其对于无症状颈动脉狭窄患者来说,是选择外科再通手术,还是单纯内科药物治疗,需要全面衡量风险与收益。 超声增强造影已可以通过微气泡显示颈动脉粥样硬化易损斑块内的新生血管,早期提示斑块不稳定性。而高分辨率磁共振的迅速发展,更为一站式评估颈动脉狭窄的形态、血流动力学、斑块性质、颅内血管及脑梗塞进行综合评估提供了帮助。 总之,影像学能够对颅外段颈动脉狭窄的程度进行评价,并对可能导致症状的颅内病变进行显示。合理选择影像学方法,能够有效评估颈动脉狭窄患者的外科手术指征,指导临床及时制订治疗方案,改善患者预后。未来,随着影像学技术的发展,有望一站式对颈动脉狭窄的形态、程度、范围、功能等提供更早期、更全面的评估,对合理衡量手术风险和收益提供更有益的指导。
来源:吃惑 多数人对自己体检报告里的胆固醇项目是一头雾水,读完这一分钟你就明白了。 LDL(Low Density Lipoprotein)是低密度脂蛋白。因为胆固醇不溶于水,它需要脂蛋白这种水溶性的载体,才能在血液中传输。LDL的任务是把胆固醇运送到血管内皮(endothelium)受到毒素、细菌、自由基等等外来物伤害的“现场”。 HDL(High Density Lipoprotein)是高密度脂蛋白,它负责把抗氧化剂送到血管内皮受伤的“现场“以便消炎,同时回收受到自由基伤害的胆固醇,把它们带回肝脏重新利用。 为什么人们认为LDL是“坏”的胆固醇?因为它在血液中出现越多,就意味着血管内皮因为炎症所受到的损伤越严重。 而且胆固醇是修复伤口的原料,被自由基伤害的胆固醇总是出现在受伤的“现场”,所以胆固醇和LDL都难免被误认为是“坏人”。 为什么人们把HDL称为“好”的胆固醇?因为我们不希望被破坏了的胆固醇在血管里越积越多。“救护车”自然是越多越好! 那么甘油三酯又是什么呢?甘油三酯是脂肪和油的基本分子结构,它在血液中的载体是VLDL(Very Low Density Lipoprotein)极低密度脂蛋白。甘油三酯和胆固醇的不同之处在于,甘油三酯可以提供能量而胆固醇不能。 甘油三酯过高说明了身体的能量存在过剩的倾向。能量过剩意味着什么?肥胖。 总胆固醇 = LDL+HDL+甘油三酯/5。[总胆固醇/HDL]的比值是衡量心血管疾病风险的最重要指标。这个比值越小越好。换句话说,总胆固醇不宜过高,HDL不宜过低。 胆固醇高是因为吃了含胆固醇多的食物引起的吗?不是的。人体里85%的胆固醇是自身生成的,只有15%是从食物摄入。从食物摄入多了,自己产生的就会相应减少。血液中胆固醇的含量和吃的食物没有直接关系。 为什么我的LDL会升高呢?因为你的血管内皮有炎症! 为什么我的甘油三酯会升高呢?因为你的能量代谢失衡了!本周医堂课预告主讲专家1:于泓教授主讲主题:心脏性猝死:高危人群和对策(二)开课时间:2015年3月11日20:00~21:00主讲专家2:丛洪良教授主讲主题:慢性心衰院外管理与康复 开课时间:2015年3月12日20:00~21:00报名方式:开课前随时点击本文左下角“阅读原文”,根据提示即可完成注册报名。听课方式:PC端:打开医学界官网www.yxj.org.cn进入首页,点击右上角“进入直播”,登录即可进入;手机端:点击直播当日页面左下角“阅读原文”登陆即可进入。须知:本次直播限200人进入,为了获得最好体验,请尽量用电脑听课!
2015-04-14叶定伟遗传性肾癌家庭手册 一.肾囊肿是如何形成的?大多数单纯性囊肿大多是后天形成,最初是由于肾小管梗阻堵塞形成小憩室,然后液体不断积聚,憩室不断增大而形成囊肿。而多囊肾则主要由于先天遗传性因素,存在基因缺陷,导致两侧肾脏出现无数个大小不等的囊肿。中医则认为:肾囊肿多是由于先天遗传或后天失养,肾气受损,络脉不和,致肾脏血水内聚而产生的内脏囊性疾病。二.肾内出现囊肿危险吗?绝大多数肾囊肿无症状,对人体健康通常也不会有很大的影响。部分患者可因囊肿内压力增高、囊肿出血、伴发感染等诱因而出现以下症状:1)腰、腹不适或疼痛:疼痛的特点为隐痛、钝痛,固定于一侧或两侧,向下腹部及腰背部放射。如有囊内出血或继发感染,则使疼痛突然加剧。如合并结石或出血后血块阻塞尿路,则可出现绞痛。2)血尿:可为镜下血尿或肉眼血尿,可呈周期性。发作时腰痛加剧,剧烈运动、创伤、感染可诱发或加重。3)腹部肿块:以前是患者就诊的主要原因,60%~80%的患者可触及肿大的肾脏。4)高血压:可因囊肿压迫肾脏,造成肾脏缺血而引起高血压,肾功能减退时,高血压的发生率更高。5)蛋白尿:可在部分病人中出现,一般尿蛋白的量不多。6)肾功能减退:由于囊肿长期压迫肾脏实质,使正常肾组织显著萎缩,肾功能进行性减退。7)肾囊肿恶变,形成肾癌,约有3%~7%肾囊肿可能会恶变,需要及时发现并积极治疗。大部分小囊肿不需要特殊处理,但是任何以上症状在病情严重时都会对身体健康有影响。我们的意见是在专业医生的指导下决定是否该对您的囊肿“下手”。三.肾囊肿需要治疗吗?治疗方法主要有哪些?如果囊肿较小,而且患者没有任何不适的症状,可以暂时不做任何治疗;但要定期复查,观察囊肿是否继续增大,以及增大的速度如何。有症状或囊肿较大(直径>100px),在明确排除恶性肿瘤后,首选采用腹腔镜肾囊肿去顶减压术——将囊肿的“屋顶”掀掉,不让囊液积聚。其优点是创伤小,复发率低。在怀疑囊肿有恶变可能时,更应及时手术探查,如果有必要,应完整切除肾脏占位。四.如何判断肾囊肿恶变?临床医生可以通过肾囊肿的B超和CT表现,对肾囊肿进行分级,该分级系统被称为“Bosniak分级系统”。I级囊肿:单纯良性囊肿,囊壁薄、无分隔或钙化,囊液为水;II级囊肿:良性囊肿,伴有细小分隔和或钙化点,分隔无强化;III级囊肿:囊壁厚,囊内多分隔和钙化,分隔有强化,超过50%为恶性囊肿;IV级囊肿:囊肿内含有强化的软组织成分的恶性囊肿。对于I~II级囊肿,可以选择观察随访,而III~IV级囊肿,应该尽快手术探查和切除。所以,如果您在体检时发现自己肾脏上多出了一个囊肿,请一定要来我们医院让专业医生帮您读读片哦!
谈到胆囊结石大家并不陌生,但提起胆囊癌就不是人人皆知了,胆囊也会得癌? 的确,胆囊较其他腹腔脏器发生癌的几率要低一点,所以大家对它并不熟悉,可实际上,随着胆囊结石发病率的上升,胆囊癌的发病率也在逐渐增加。 胆囊结石是一种常见的外科病,在人群中有很高的发病率,在欧洲为12%,在美国为13.3%-17.9%,在我国是5.6%。而在无锡地区,发病率可能高于国内平均水平。每年无锡各医院行胆囊切除手术将近3000例,在各市级医院胆囊切除术的数量已超过阑尾炎的手术量,这足以说明胆囊结石的发病率之高。 根据目前的研究报告,有70%的胆囊癌患者与胆结石存在有关,胆囊结石到发生胆囊癌可长达10~15年时间之久;胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍,直径3厘米的结石发病是1厘米的10倍,说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激加上粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。 胆囊癌在各种恶性肿瘤中属治疗效果比较差的一种,所以预防是最关键的。胆囊切除是最有效,也是唯一的预防措施。那么,何种情况下需要做胆囊切除呢?一般来说,是经常有胆囊炎发作、结石大于2.5厘米、胆囊壁明显增厚或不规则增厚、胆囊充满结石这4种患者。在无急性炎症时的胆囊切除手术是一种比较容易完成的手术,而且大部分可以用腹腔镜技术来完成手术,痛苦小,恢复快。术后还可以用镇痛泵来减轻手术带来的痛苦。所以,大家不必为手术带来的痛苦而烦恼。 值得注意的是,胆囊结石引起胆囊癌的发生率虽然很低,但一旦发生,胆囊癌的手术治疗总体疗效很差,所以预防工作尤为重要,该手术时要手术,不要留下终生的遗憾。所以,为达到先期预防,主张对高危人群应该采取积极的措施,进行预防性胆囊切除。手术指征如下:⑴ 年龄55岁以上,病程超过5年的胆囊炎、胆石症患者;⑵ 病程10年以上,结石直径>2 cm或胆囊颈嵌顿结石;⑶ 腹痛的性质和节律发生明显改变者;⑷ 胆囊息肉样变,直径>1cm且基底宽或蒂较粗者;⑸ B超提示胆囊壁明显增厚、局限性增厚、不规则增厚者或胆囊萎缩;⑹ CT检查胆囊壁呈局限不规则或弥漫性增厚,腔内壁凸凹不平,增强扫描时胆囊壁明显强化者;⑺ 瓷化胆囊;⑻ 曾行胆囊造瘘术;⑼ 胰胆管先天性汇合异常。对于未能手术的高危患者应定期随访、动态监测,以利于胆囊癌的早期发现和治疗。危险因素是指能增加某个人患上某种疾病(比如癌症)的机会。不同种类的癌症有不同的危险因素。例如,没有保护措施的照射强阳光就是皮肤癌的危险因素。吸烟是肺部,口腔,喉部,结肠,膀胱,肾脏,和其他几个器官患上癌症的危险因素。但是,有危险因素甚至同时有好几个危险因素并不能说明这个人将会患上该种疾病。还有些人患病,并没有已知的任何一项危险因素。科学家们已经发现有几种能发展成为胆囊癌的危险因素。许多都与胆囊的慢性感染有关。 胆结石:胆结石是胆囊癌最常见的危险因素。胆结石是由胆固醇和其他物质构成的岩石样坚硬物质。大约有75%至90%的病人在确诊为胆囊癌时有胆结石和胆囊慢性发炎。但是胆结石非常常见,而胆囊癌非常少见,特别是在美国。大多数胆结石病人从不发展为胆囊癌。 瓷样胆囊:瓷样胆囊是指胆囊壁由钙质沉着,有时会在胆囊严重发炎后发生。有这种症状的病人有很高的患上胆囊癌的风险,但是最近也有研究对这种风险提出质疑。医生会建议手术切除瓷样胆囊。 胆管囊肿:胆管是处理胆汁的器官,它能把胆汁从肝脏和胆囊运送到小肠。胆囊囊肿的胆管大约能容纳1.136升到2.272升的胆汁,囊肿的细胞系通常有癌前病变,这增加了病人发展为胆囊癌的危险性。 胆囊息肉:胆囊息肉是指胆囊内壁膨胀长出。有些胆囊息肉是由一些小的胆结石嵌入胆囊壁形成的,也可以由一些小肿瘤或炎症构成。大于1cm的息肉很可能是恶性的,因此,如果胆囊息肉很大的话,医生通常建议切除病人的胆囊。 伤寒症:受沙门氏菌慢性感染的病人或者携带该种疾病的病人患上胆囊癌的机率很大,是没受感染的病人6倍。伤寒症在美国很少见,每年不到600例病人 工业或者周围环境的化学物质:动物实验表明一种亚硝胺类化学物质能引起胆囊癌。在橡胶园和金属工业工作的人比普通环境下的人更容易患该病。 肝胰壶腹的异常或者胆管异常:肝胰壶腹是连接胆管(从肝脏和胆囊运送胆汁)和胰腺管(从胰腺运送消化液)的区域。此处异常是指它们连接失常。有这种异常的病人通常有很高患上胆囊癌的风险,并且通常酸性消化液会回流到管道。这种回流同时也阻止了胆汁的正常排泄。科学家们还不确定到底是胰液还是浓缩的胆汁增加了患胆囊癌的机会。 年龄:患上胆囊癌的病人大都在70岁左右。 家族史:胆囊癌可以在家族遗传,家族史能增加胆囊癌的机率,但是这种危险性还是很低,因为这种疾病很少见。 性别:在美国,女性胆囊癌的患病率大约是男性的两倍。在女性中,胆结石和胆囊炎这两个重要的危险因素比男性更常见。 肥胖:胆囊癌病人通常比正常人体重增加或者肥胖。 种族:美洲土族人,特别是美国西南部和墨西哥裔美国人患胆囊癌的比率都较高。他们比其他种族人更容易得胆囊癌。若本文对您有收获,请转给周边的人,让大家都有健康收获了解更多请继续关注,查看历史消息也可以阅读相关文章直接回复想了解的内容,根据反馈情况带来相关文章其他公众号转如需转载请先与我们联系,欢迎与我们合作,未经允许请勿转载
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1PET/CT的概念核医学显像技术是利用放射性核素标定特定的分子,研究其在体内相应的代谢或病理生理过程的显象技术,这一特点使其站在了分子显像(Molecular imaging)的最前沿。核医学显像根据所使用的放射性核素种类,可分为两种:第一是发射单光子(即γ光子)的核素,如99mTc,即所说的ECT显像(常见的检查如肾血流功能显像、全身骨扫描等);第二种是发射正电子的核素(正电子药物发射正电子,与周围组织中所含有的负电子结合发生湮灭反应,产生一对方向相反、能量相同的γ光子),如18F,即所说的PET显像。而CT是最常用的结构显像方法,它利用了X线透过人体不同组织的衰减值差异进行呈像。PET与CT相结合(如下图)即成为PET/CT技术,实现了功能与解剖的互补、分子显像与结构显像的结合。2常用放射性核素的种类与来源PET常用的正电子核素包括11C、13N、15O、18F等,这些正电子必需用回旋加速器(cyclotron,下图右侧示)来产生。它们的物理半衰期都很短,11C 为 20.3m,13N为9.96m,15O为123s,18F为110m。这些核素标记的分子,如糖和氨基酸等可用于PET显像,理论上可以观察人体的一切生理、生化过程。PET/CT中应用最多的是18F-FDG。318F-FDG的成像原理18F-FDG是葡萄糖的类似物,正电子核素18F取代葡萄糖分子中的一个羟基而得到。通过细胞膜上葡萄糖转运体-1(GLUT-1)进入细胞内,在己糖激酶的作用下磷酸化为6-P-18F-FDG,但不能够像天然葡萄糖进一步参与糖酵解生成ATP。因此细胞内6-P-18F-FDG的量反映组织细胞内葡萄糖代谢水平。葡萄糖是人体最主要的能量来源,生长代谢旺盛的组织如:1.脑(脑只能利用葡萄糖作为代谢底物);2.心(心脏可以利用葡萄糖和脂肪酸作为代谢底物,对葡萄糖的利用主要取决于体内的糖负荷、胰岛素情况以及心肌是否有病变,因此利用FDG做心肌代谢显像时所需要做的准备工作与FDG肿瘤显像是不同的);3.肿瘤等。这些组织对葡萄糖的利用明显高于其他,这对于熟悉18F-FDG在体内的正常分布尤为重要,也是18F-FDG用于PET肿瘤显像及心肌代谢显像的基础。另外肾脏及膀胱为FDG的主要排泄器官,正常情况下也会有显影。FDG的正常分布图如下所示:4FDG PET/CT的临床适应证(主要包括以下几点但不局限于此):1.肿瘤:占其临床应用的90%>>>>协助诊断<<<<< strong="">①对肿瘤高危人群,早期发现或排除肿瘤;②对肿瘤标志物高或副肿瘤综合征患者,寻找肿瘤病灶所在;③对已发现可疑病变者,鉴别良、恶性;④对可疑肿瘤患者,指导选择活检部位;⑤对已发现肿瘤转移者,寻找原发灶。>>>>指导治疗<<<<< strong="">①对恶性肿瘤患者,进行更准确分期,全面了解全身病变情况;②肿瘤恶性程度分级和预后判断;③指导放疗计划靶区的设定。>>>>疗效评估和复发监测<<<<< strong="">①肿瘤治疗效果的评估;②肿瘤残存病灶与坏死、纤维化组织的鉴别;③肿瘤治疗后标志物仍高或重新升高,寻找残存、复发或转移病灶。2.心脏疾病:可以将血管的狭窄、钙化与供血区域的血流、代谢改变结合起来进行分析和诊断,以更好地指导临床治疗。3.脑部疾病:更好地对脑部病灶进行定位和分析,如癫痫定位、帕金森、痴呆的鉴别诊断。注意:18F-FDG-PET对于大部分肿瘤的诊断及评估都是有优势的,但在肝脏原发肿瘤、肾脏透明细胞癌、前列腺癌、胃印戒细胞癌等肿瘤诊断方面具有一定的局限性,这也催生了许多其他种类的PET显像剂,这些显像剂一般都独具特点,如11C-Acetate对肝脏低度恶性肿瘤、囊性肾癌,68Ga-TATE对神经内分泌肿瘤,Exendin-4对胰岛细胞瘤都具有很好的诊断效能。5PET/CT的检查过程(不包括FDG心肌代谢显像)PET/CT检查全过程一般约需1.0~1.5小时。1.检查前要求空腹4小时以上,检查前数天应尽量避免剧烈活动(包括锻炼、长时间走路和提拿重物),避免寒冷刺激和精神紧张。近期有用过钡剂行消化道造影的患者需推迟检查,否则会严重干扰CT图像,必要时可使用泻药以加快对比剂排出。期间可以喝水,但不能喝含糖饮料;输液者不能输含糖液体或营养液(以及使用胰岛素)。体部检查者,还需要准备500ml矿泉水或500ml牛奶或豆浆(一种即可)(有乳糖不耐受或者豆类过敏患者,准备白水即可)。糖尿病患者需提前调整好血糖(对于血糖控制不佳的糖尿病患者,需要与PET中心医生沟通后再行进一步措施)。可能怀孕者不宜行PET/CT检查。哺乳期妇女,在检查当日注射示踪剂之前可进行亲喂受乳,在注射示踪剂后的12小时内不亲喂,但是可将乳汁置于瓶中再行喂奶。避免与孕妇和婴、幼儿密切接触。2.注射18F-FDG会先测量血糖,符合要求者再按体重静脉给药。注射药物后,患者在安静、温暖,光线昏暗的房间内闭目静坐或平卧休息约1小时。在此过程中,部分患者需缓慢口服肠道造影剂。行躯干显像者,扫描前要尽量排空膀胱,并喝入牛奶或豆浆以撑开胃部(增加对比度,否则肿瘤和皱缩的胃壁不易区分)。3.扫描过程约10~20分钟。摆好位置后,要尽量保持不动,平静呼吸。扫描结束后,要等确认图像显示清晰、资料保存完整且无需补充检查后再离开。6PET/CT报告中的量化参数最后介绍下PET/CT报告中的量化参数:为了对组织摄取18F-FDG进行统一定量评价,常采用标准化摄取值(standardized uptake value,SUV)作为参数。SUV代表经过体重及注射剂量标化过的组织内示踪剂浓度。需要注意的是SUV并不是一个绝对的量化指标,它与很多不可控因素均相关,包括机器晶体的性能、重建方法等,因此SUV只是一个半定量指标。参考资料:1.《核医学》课程资料.2.Townsend, David W.Combined PET/CT: the historical perspective. Semin Ultrasound CTMR 2008,29 (4): 232–235.3.FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumourimaging: version 2.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014,42(2):328-354.4.宋文忠. 18F-FDG PET/CT在肿瘤诊断治疗中的应用. 实用医院临床杂志,2006(1):22-24.5.http://nucleus.iaea.org/HHW/NuclearMedicine/PET_CT_Gallery/index.html6.http://www.bidmc.org/CentersandDepartments/Departments/Radiology/Exams/NuclearMedicine/Exams/PETCT.aspx7.http://www.pumch.cn/Item/2511.aspx版权声明:本文为协和八(微信号pumc08)原创作品,转载请注明来源。作者:雨雪霏霏审阅:北京协和医院核医学科 罗亚平主治医师、朱文佳医师编辑:异叶青兰
你知道吗?正在北京召开的中国慢病管理大会透露,我国慢性病确诊患者有2.6亿人,导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。我国近九成死亡源自慢性病我国慢性病发病人数快速上升,因此导致的死亡占我国总死亡人口的85%,是重大的公共卫生问题。导致慢性病的原因包括油盐摄入超标、吸烟、肥胖、久坐等等。导致慢性病的危险因素上升以北京为例:据北京市的慢性病及危险因素监测数据显示,与2011年相比,2014年北京市18-79岁常住居民:肥胖率(体重指数BMI≥28.0 kg/㎡)由19.1%升至21.9%;中心性肥胖(男性腰围≥90.0cm,女性腰围≥85cm)由35.8%升至38.1%;平均每日静态行为时间为5.7小时增至6.1小时(累计超过4小时的静态行为时间是导致慢性病的独立危险因素)。除了成人,儿童青少年肥胖问题也不容忽视。2013-2014学年度,北京市中小学生肥胖检出率为15.58%。肥胖不仅对儿童青少年心肺功能发育、血液循环和新陈代谢、体质指标产生重大影响,也为高血压、糖尿病、代谢综合征等成年期慢性病的发生留下隐患。记住医生这些话,远离慢性病
我在许多场合和文章中讲到过肺结节处理乱象,这个乱象的基本特征是许多不需要处理的良性肺结节被开刀、被化疗或放疗了,这种乱象的不良后果被病人埋单了,医师应对这种乱象承担责任,在这个问题上,医师有愧于病人,不尽快扭转这种局面,不利于医疗质量的提高和医患关系的改善。如何改善这种乱象呢?我愿意与医师们沟通。先和放射科医师交流:我认为造成肺结节处理乱象的根源在放射科,因为放射科医师的工作和职责就是诊断,而现在有些放射科医师对肺结节常常不做肯定诊断,诊断结论模棱两可,直接后果就是导致部分病人被错误手术或放化疗。其次,这种模棱两可或耍滑头的报告虽然容易写,不学都会,而且没有任何风险,但对放射科医师的声誉很不利,首先不能取得临床科医师的信任,很难树立你在医院的地位。有些放射科医师老埋怨自己在医院的地位不高,其实,地位是由你自己决定的,你诊断水平高,能帮助临床医师解决问题,例如,他碰到一个肺结节不能定性,开不开刀举棋不定,你能帮他肯定诊断,每次按照你的意见做,都是对的,他们一定会很依赖你,你自然就有了地位。假如你永远都是这种似是而非的报告,对他们没有任何帮助,他们还能依赖你吗?慢慢你自然就没有威信和地位了。再次,你也得不到病人的信任,因为你不能帮他解决问题,慢慢就没有人找你看病,当然成不了名医,也就没有社会地位。如果你的诊断太肯定,万一错了怎么办?没有关系,哪有一个诊断医师永远不错的呢?我有时也错。你开始没有经验,那怕对一半,那也能帮一半的病人解决问题,总比永远不肯定好。而且你可以请教老医师,只要你肯认真学,对了,总结为什么对的经验,错了,总结为什么错的教训。你的经验一定会越来越多,错误就会越来越少,慢慢也就会有自信心,你也会成为名医。只要你尽到责任,真的错了,绝大多数病人还是通情达理的。再和临床医师沟通,主要是和胸外科医师沟通。从华佗刮骨疗毒开始,外科医师在病人心目中就具有崇高的地位,他们相信,不管生了什么病,只要一刀切掉就万事大吉了,外科医师常常会收到“手到病除”“华佗再世”之类的锦旗。有时真的是这样,例如阑尾炎、胆结石等疾病,外科医师确实一刀就能治好,可惜,并不是所有疾病都可以做到手到病除的。例如有些较晚期的恶性肿瘤,开刀后并不一定能延长生存期,这就有一个手术适应症选择的问题,如果手术适应症掌握不好,不该开刀的晚期肿瘤开刀了,你的病人手术后生存期都很短,人家有理由质疑你,对这些病人手术的动机是什么?对你的声誉就会有不良的影响。还有一个术前诊断的问题,例如肺结节,如果你术前不仔细检查,碰到肺结节就轻易开刀,开出来好多都是根本不需要处理的良性结节,同行不但会怀疑你的水平,也会质疑你的手术动机,对你的声誉自然也十分不利。反过来,你如果在术前认真诊断,术后诊断与术前符合率很高,同事们都会说你不但手术做得好,诊断水平也很高,是真正的外科专家而不是开刀匠。如果你手术的病人早期的很多,术后生存期都很长,病人都会终生感激你,这将是你珍贵的财富,而且这些人都会给你宣传,给你介绍病人,你就会成为名医。有没有比较草率的外科医师,碰到肺结节不认真检查,未明确诊断就轻易手术呢?当然是有的。为什么会这样呢?原因很多,首先是肺小结节鉴别诊断确实比较难,再就是有的外科医师认为我搞不清楚去问放射科医师,在病人面前不就没有面子了吗?其实,外科医师应该利用放射科医师为你服务,因为外科医师没有那么多时间也没有必要花那么多时间去研究诊断。你们的时间应该花在研究手术技巧上,例如怎样减少手术创伤,如何避免手术并发症等等,这是一个专业分工的问题。隔行如隔山。放射科医师的影像诊断水平与外科医师有没有区别呢?应该有。因为外科医师的主要精力在临床、在开刀,放射科医师全部精力在看片、在诊断。以我自己为例,我看肺结节可能比年青医师经验多一点,就这一点经验,那也是时间堆出来的。俗话说演员台上一分钟,台下十年功。而我是50年功呀!而且我跟了一个好老师,国内唯一的影像诊断大师荣独山教授,从硕士到博士我跟他八年,虽然只学了点皮毛,但毕竟被名师指点过;其次,我对自己有较清醒的认识,发现自己智商和能力都有限,例如有些人看书一目十行,过目不忘,而我看一篇文章却要几遍才能掌握,有的人一下子学几门外语,而我记一个单词都要好多遍。不少人搞诊断从头搞到脚,我觉得我的精力和时间有限,大学毕业后就主要从事肺部疾病的诊断。从1978年做研究生开始就全部精力研究肺癌、研究肺结节。说白了,就是一辈子只做一件事情:研究肺部疾病,主要是肺癌、肺结节的诊断,尽力做好做精;三是面子观念有时也起好作用,我对每个病人都比较认真,除了认为医师应该对病人负责任外,也常常想自己是博士,是教授,如果不认真,错了,在病人和学生面前没有面子;四是我这里研究条件较好,既是全国影像诊断领域三个国家重点学科之一,又是全军肺癌研究中心;五是我带了90多个研究生,带研究生是互动的,因为研究生都是智商比较高的人才,他们有想法,会提许多问题,逼着你也要不断学习,不能懈怠。当然还有一点特别重要,要能耐得住寂寞,尽可能减少那些不必要的应酬,舍得在事业上花时间。哪一个外科医师、内科医师会花这么多时间去研究肺结节的诊断呢?我们现在有能力对绝大多数的肺结节作出明确诊断,完全可以明确告诉病人:你的肺结节是良性的不需要处理,你这个肺结节是恶性的需要手术切除,你这是需要随访的等等。病人和临床医师都需要这种明确的结论,不喜欢含糊其词,模凌两可。下面就谈谈具体怎么做。